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Kostenerstattung refraktiv-chirurgischer Operationen:
Was gibt es neues in der Rechtssprechung?
Teil 1: LASIK-Operation

September 2016

Am 30.03.2006, wurde erstmals durch ein Zivilgericht die Leistungspflicht einer Privaten Krankenversicherung (PKV) für eine LASIK-Operation bejaht.
Diese Rechtsprechung hat sich seither konsolidiert: Die Private Krankenversicherung muß bei entsprechender medizinischer Indikation die Kosten der LASIK-Behandlung übernehmen. Heute, 10 Jahre nach diesem wichtigen Urteil, wird vor dem Zivilgericht kaum noch über die PKV-Erstattungspflicht dem Grunde nach, sondern vielmehr der Höhe nach gestritten.

Nichtsdestotrotz werden von Seiten der PKV immer wieder die gleichen (unzutreffenden) Einwendungen erhoben, um die Ablehnung einer Kostenübernahme zu rechtfertigen.

"Fehlsichtigkeit ist keine Krankheit"
Versicherungen, die sich noch heute auf eine Entscheidung des Landgerichtes Mannheim berufen, dass eine Kurzsichtigkeit keine Krankheit sei übersehen, dass diese Entscheidung durch das OLG Karlsruhe aufgehoben worden war (Urt. v. 03.10.2009, 12 U 4/08). Darüber hinaus liegen heute eine Vielzahl weiterer Urteile vor, die auch geringgradige Fehlsichtigkeiten als Krankheit anerkennen.

"Die LASIK Operation stellt keine Heilbehandlung sondern lediglich eine andere Art der optischen Korrektur dar."
Häufig wird der Einwand erhoben, dass auch die LASIK-OP den bestehenden regelwidrigen Körperzustand (hier: die Fehlsichtigkeit) nur kompensiere und nicht heile: Man kann nicht von einer Heilung sprechen, wenn nach der Operation noch Sehhilfen - wie zum Beispiel eine Lesebrille - verwendet werden müssten. Diesem Argument sind zwei Fakten entgegenzuhalten: Zum einen ist im PKV Recht schon jede Linderung oder Besserung als Heilung zu verstehen, zum anderen stellt auch das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung dar: Auch diese Sehhilfen kompensieren lediglich die Fehlsichtigkeit, ohne sie zu heilen.

"Die LASIK-Operation ist medizinisch nicht notwendig"
Eine ganze Reihe von Urteilen bestätigen, dass eine Behandlungsmethode dann als medizinisch notwendig einzustufen ist, wenn ihre Anwendung nach objektiven Befunden zum Zeitpunkt der Behandlung als medizinisch vertretbar angesehen werden kann. Die medizinische Vertretbarkeit wiederum richtet sich danach, ob die Behandlungsmethode wissenschaftlich anerkannt ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern. Nach diesen Kriterien kann die LASIK, die ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren ist, in Abhängigkeit vom individuellen Befund und Fall als medizinisch notwendig eingestuft werden.
Eigentlich erübrigt sich das Argument der medizinischen Notwendigkeit, wenn man in Betracht zieht, wie private Versicherungsanbieter Kosten für Zahnimplantate erstatten: Die PKV übernimmt regelmäßig die Kosten für einen implantat-getragenen Zahnersatz, und zwar auch dann, wenn dem Patienten aus Gründen der Annehmlichkeit oder Ästhetik an einem festsitzenden Zahnersatz gelegen ist. Demzufolge müssten diese – nicht-medizinischen – Gesichtspunkte auch berücksichtigt werden, wenn sie den Ausschlag für eine LASIK-Operation geben.

"Die LASIK Behandlung ist zu teuer"
Eine Verweigerung der Kostenübernahme auf Basis eines Kostenvergleiches ist generell nicht zulässig und darüber hinaus irreführend: Das oft angeführte Argument, dass die Kosten einer LASIK-Operation ein Vielfaches von Brille und Kontaktlinse darstellen berücksichtigt nämlich nicht die insgesamt für den Patienten anfallenden Kosten, da die PKV in der Regel für eine Brille nur einen Sockelbetrag leistet.
Hinweis: Es kommt zunehmend vor, dass Private Krankenversicherungen der Übernahme der OP-Kosten "kulanzweise" zustimmen, sofern der Patient für einen längeren Zeitraum auf eine Versorgung mit Brille, Kontaktlinsen oder auf eine weitere LASIK-Behandlung (Re-LASIK) verzichtet. Auch dies ist nicht gerechtfertigt.

"Brille und Kontaktlinsen sind weniger invasiv und der Operation vorzuziehen"
Es besteht kein Grundsatz, dass stets nur die weniger invasive Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig wäre: Zur Ermöglichung einer Zahnimplantation wird regelmäßig von der privaten Krankenversicherung eine Transplantation von Knochengewebe von der Hüfte in den Kiefer befürwortet (Knochenaufbau/Augmentation), in den dann Zahnimplantate hineingeschraubt werden. Dieser aus zwei Operationen bestehende Eingriff ist mit einem höheren Risiko verbunden als die Einbringung der weniger invasiven, sogenannten basalen Zahnimplantate, die zur Versorgung von Kieferatrophien geeignet sind. Trotzdem werden die Kosten für einen Knochenaufbau regelmäßig übernommen, d.h. die Private Krankenversicherung bezahlt hier nicht nur die invasivere, sondern auch die teurere Behandlung.

Kostenübernahme durch die Gesetzliche Krankenversicherung?
Die refraktive Augenchirurgie und damit das LASIK-Verfahren gehört zu den von dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossenen Behandlungen. Dies wurde durch den letzten Beschluss vom 14. April 2011 (BAnz 2011 Nr. 107 S. 2555, 2557) bestätigt. Auch aus verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten (BVerfG, sog. Nikolausbeschlüsse v. 06.12.2005, 1 BvR 347/98,) kommt eine Ausweitung der Leistungspflicht nach dem SGB V in aller Regel nicht in Betracht.


Quelle:
M. Zach: Rechtsfragen zur Abrechnung/Kostenerstattung


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